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中医治疗前有没有必要接受西医检查?再谈中医该怎么证明自己

2018-06-13    热:0℃  分享:benbenlong002

最近有朋友问我,中医治疗前有没有必要明确西医诊断。

我个人觉得明确西医诊断这句话不太对,因为,从我自己的经验来看,不是每一位患者都能够迅速明确西医诊断,有的人可能会花上十天,半月才能确诊,有的人,甚至可能碾转数年时光,才最终得到确诊。

那么不确诊就不能治疗了么?这样患者会非常难受。无论中医还是西医都不会这样认为,即使是西医,在没有确诊之前,也会给予一些对症治疗,支持治疗,在循证医学诞生前的时代,一见发烧,没有明确诊断,就上抗生素,糖皮质激素,抗病毒药,能量合剂,这样的经验治疗在中国西医医师中,是非常普遍的。随着各种循证指南的普及,现在这种情况不多了,但是,如果暂时确诊不了,西医依然会给予一些对应的治疗,以缓解患者的痛苦。

至于,中医,其实只要辨证准确,就可以使用中药,完全不用顾及西医诊断是否明确,即使,一时不能明确中医辩证,在保证安全性的情况下,以方测证,进行试探性治疗,最终慢慢找到最适合患者的方药,也是一种临床上常用的方法。

但现在有一些复杂的情况,导致中医师,会建议患者在进行中医治疗前,接受一些西医检查,我也是其中的一员。


其一,是为了得到患者的认可

由于现代医学业已普及,所以,现在的患者对血尿常规,CR, CT,胃镜,肠镜,肝肾功能,心电图,已非常熟悉,他们来接受中医治疗,往往会带着各种辅助检查的结果而来。他们不仅仅要求症状改善,而且要求辅助检查的结果也能得到改善。所以,这就对中医师提出了更高的要求,要求中医师不仅仅要掌握传统中医学的理论体系,还必须掌握系统的现代医学知识。

而且,若通过你的治疗,患者辅助检查的结果也得到了改善,例如,胃镜下胃炎好转,频发房性早搏变成了正常心律,频繁室早变成了偶发室早,颈椎曲度变直恢复了正常曲度等等——那么患者会更加信任你,同时你的治疗也得到了更客观的证明。

从历史来看,中医是一个包容的,开发的体系,中药中有大量的外来药物,例如乳香,没药,诃子,补骨脂等等,本质上这是一个与人类文明一起进步的体系,辅助检查是中医望闻问切的延伸。


其二,是为了得到学术体系的认可

现在的医学体系非常讲究临床证据,常见的临床证据有人体外实验、专家意见、个案报道、病例对照研究、队列研究、随机对照试验、非随机对照试验等等。

当然,也不一定非得是大规模的随机、对照、双盲才靠谱,高质量的队列研究,论证强度高的观察性研究,证据的级别其实比低质量的随机,对照,双盲研究更高。

大部分的手术术式,康复治疗手法,正骨手法,推拿手法大多没有办法进行随机双盲对照研究;一些病种因为病例太少,没有办法进随机双盲对照研究;癌症等疾病,因为死亡率高的原因,进行随机双盲对照会违反伦理。所以随机对照双盲之外,其他类型的高质量研究,也是有价值的。

回到中医的问题上来,许多经验丰富的中医,对一些领域的疾病有非常好的,可重复的疗效,但是因为他们只用辨证论治,不用西医病名,也不写文章,所以,绝大多数名老中医一生积累的病例,都无法在可信度高的杂志上发表,由于没有被纳入现代学术评价体系中来,所以,更不可能进入meta分析,最终被指南所推荐。

于是,他们治疗了一辈子的病人,积累的病例,全部被这样的学术评价体系视为“无效病例”——大家知道,可信度高的个案报道,是进行下一步继续研究的基础,没有第一步,就不可能有第二步高质量的RCT,而高质量的RCT需要大笔资金投入,这资金甚至可能超过某个老中医一辈子能赚的钱。

实际上,绝大多数中医人都只是勤勤恳恳地耕耘自己的一方患者,他们以为疗效就是证据,患者的信任就是证据,岂不知会出现这般令他们匪夷所思的事实——若他们不能发表高质量的文章,那么他们的病例就会被评价体系视为不存在,他们传承了几千年的疗法就会被视为低证据,或者无证据,更极端一些的人,就会把他们当成骗子。

大家知道做中医有需坐十年冷板凳之说,这是因为作为一个执业地点固定的坐堂中医师(非游医),要想取得这个辖区患者的信任,唯一的办法,就是能重复,有效地改善该辖区居民的健康。一次,二次改善一个人及其家庭成员的健康还不够,必须成为他们家庭医师这样的人物,才能真正在这个辖区站住脚。

从某种意义上说,他们要想生存,就必须争取患者们用脚投票,用手投票,或用脚投票,是许多人心中的理想状态——但到了中医的问题上,一些人的内心就会出现偏倚,成了叶公好龙一样的角色。

责备诊所们中医师们,不去发文章证明自己,是荒诞的,因为他们只需要争取患者们用脚投票就够了。

而现代的科研机构,和大型跨国药厂,之所以有足够的动力去投资个案报道→小规模RCT→大规模,多中心的RCT,因为当最后药品成为高级别证据,被收入权威指南,就会有巨额的利润。

很多人忽视了高质量的RCT其实是现代工业体系的产物。

而,一个社区中医,即使他的疗效再好,可重复性再高,科研机构,药厂为什么要支持你进行高质量的研究?有什么好处?

不发文章,不进入评价体系,就等于不存在,就等于骗子,这种观点其实是典型的唯心主义,持这种观点的大有人在。

不过客观现象还在那儿,中医治疗患者的疗效依然在那儿,并不因为不能进入评价体系而消失。

正视现象,才是唯物主义的做法。

很多中医人,为了被评价体系所接纳,做了艰苦卓绝的努力,最常见的是,让患者接受全套西医检查,明确西医诊断,然后进行随机对照研究,这种跟着西医病名走的办法,由于方法,资金的原因,做出来的结果往往质量不高,不被认可;有部分研究成果,被认可了,结果不被承认是中医,例如前一段时间,就有一篇关于电针治疗压力性尿失禁的研究登上了2017年6月27日的JAMA杂志,JAMA杂志是医学界最顶级的期刊之一,影响因子是44.405。研究结果是,对于压力性尿失禁女性,与假电针对照治疗组相比,对腰骶部区域进行电针治疗,6周后可减少漏尿量。

可惜,就在文章发表的第二天,立即就有人站出来说:电针只是一种物理疗法,已经不属于中医!


中医要想进入体系之内,就是这么艰难。

我个人认为,中医要想真正证明自己,在循证思路上,不能跟西医病名走,而应该走“药证对应”,方证对应”的路子,一组确定的方药对应一组定义明确的“证”,其实这也不是难事,中国的经方派,日本的古方派走的就是这条路子,小柴胡汤证,桂枝汤证,麻黄汤证,小建中汤证,均一组方对应一组确切的证候群,而且经方加减极其严谨,动一药既换一名,甚至改一量既换一名,主治与功效也发生改变,体现了严格的构效关系,走的是实证的路线,所以,我觉得朝这条路走下去,循证的路,一定走得通。

同样是2017年6月27日,中医方剂随机对照试验报告国际标准通过美国《内科学年鉴》正式向全球发布,该标准认为复方试验可以针对西医定义的某个疾病,或者中医定义的核心元素“证” ,我觉得这可以是中医转变科研思路的一个契机。

和很多人的想象相反,中国经方派,日本古方派的证,有着非常清晰的定义,及明确可控的纳入标准,所以,用于作为试验的目的,完全没有问题。

我想我有机会看到中医中璀璨的一部分“方证对应体系”作为高级别证据登入各种医学指南的那天。

针灸的研究其实也可以走“针证对应”的路子,一组针灸刺激方案,对应一组纳入标准清晰可控的症候群。

以“方证对应”,“针证对应”为目标,有利于中医内部摒弃门户之见,更好的发展中医。不管你是什么流派,医经派也好,经方派也好,衷中参西也好,用的是传统针灸也好,温针灸也好,电针也好,浮针也好,只要这个方案改善证的效果更好,那么,就应该认可它为高级别的临床决策证据。

从这个思路来看,中医的发展空间是无限的,极端一些说,若用植物单体,用化药,能使得方与证更加拟合,那么,我们无论是用植物单体还是化药,依然是中医。

一些传统中医人认为,我们中医玩自己的,没有必要寻求现代医学的认可,但我觉得,这样的努力是值得的,因为,随着针灸被一些指南所推荐,一些国家的医保,比如德国也向针灸打开了大门,这些都对中医师拓展生存空间有好处。

但是,中医一些更加灵活,更加高级的治疗方法,比如时方派基于病因的审因论治,要想被这个评价体系所接纳,我觉得目前还很困难,这个体系还缺乏接受这种看似天马行空的治疗方案的想象力。

我举一个我经手的病例。

患者是4月初来我这就诊的。她67岁腹泻半年多了,每天3次左右,大便清稀,不成型,水分多。就诊时,甚至达到了一小便就要大便的程度,苦不堪言。

患者身体羸瘦,舌绛,无苔,脉细弱。走路,爬楼梯,非常累,入睡困难。

她就诊时本来想做肠镜,但是因为心电图提示:心肌缺血,所以做肠镜医师交待她休息一段时间再做。

患者病情复杂,很难用具体的方对应之,遂自拟方。

经分析患者的症候群,我初步考虑患者为心,脾,肾俱虚,现阶段以肾气不固为主要矛盾。

遂开出了下面这个方子:

此方以五味子,诃子,收敛气阴,固摄肾气;山药,龙骨,牡蛎以补肾气;桂枝温阳通络,丹参活血;茯苓,芍药,莲子以健脾,祛湿,安神;麦冬滋补心阴;陈皮少许理气,以免补而不滞。

用药后,大便情况改善,由一天三次,变成了二天一次,解小便,大便出现的情况也没有了,只是大便尚未完全成型,腹部稍胀,有窜气感。

复诊后,减了点补肾,固肾的药物,加了点理气药,燥湿健脾的药物,温补脾阳的药物,把重心由肾放在了脾上。


这5付后,患者一日三次大便的情况再未出现,腹胀感,窜气感也没有了,人也精神了很多,就是大便还比较润,我建议她再服用莲子,山药自行调理一段时间。

为了回访,我加了她的微信,叮嘱她如果有不适感,应立即去正规医院就医。

不过她状态还不错,经常在朋友圈发一些广场舞的视频,回归了正常的生活状态。

我觉得,现代医学评价体系很难接受这种不拘一格的治疗方法,即使它的疗效非常显著,而且可重复,对此我也很痛苦,唯一的欣慰是,让类似患者恢复了健康。

其三,可以规避法律风险

2015年曾经有过这么一个案例。某患者因胸闷气短浑身乏力,前往北京一中医诊所治疗。接诊医师在没有给他检查肾功能的情况下,就给他开了一剂含半夏的中药,制半夏的量也比较大。结果患者服药后,到某三甲医院就诊,发现肌酐严重超标、血红蛋白严重低下,最终被诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。

那么,这方药是否和患者的慢性肾功能衰竭有联系呢?虽然目前学术文献中并没有制半夏直接造成肾损害的证据,但由于事先没有给患者做肝肾功能,血常规等检查,一切如堕云雾中,最后,诊所被判赔了四百多万。

所以,详细的辅助检查,可以规避许多法律风险。

但是,值得注意的是,现在的制度,并不准许私立中医馆开设生化检查项目,那么,这些诊所如何给患者做肝肾功能检查呢?

所以,我个人建议,这些中医馆,还是尽可能建议患者在检验机构检查后,再就诊,在制度上完善门诊病历,医患沟通记录,如果患者不愿接受辅助检查,则需要在医患沟通记录上签名,这样也许可以较好地规避风险。

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标签: 中西医结合的必要性
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